Facings: van composiet naar porselein 1

Facings: van composiet naar porselein

Geplaatst op Categorieën In de media

Keramische facings, of (directe) composietfacings kunnen, mits juist geïndiceerd, een mooie oplossing vormen voor patiënten bij wie tandweefsel gemist wordt of die een esthetische correctie wensen. Het klinische succes van composietfacings is afhankelijk van vele factoren, onder andere de kunde van de behandelaar, maar ook de functionele belasting en zelfs de tandpasta (abrasiviteit) die een patiënt gebruikt. Wanneer een patiënt vraagt om een duurzamer esthetisch eindresultaat dan dient keramiek zeker overwogen te worden.

door Luke Bosker en Edris Rasta

Een patiënt van 19 jaar meldt zich in september 2015 met de vraag of zijn voortanden duurzaam gerestaureerd kunnen worden. Zijn frontelementen zijn in het verleden beschadigd door knarsen, daarnaast zijn de laterale incisieven klein van vorm. Zijn reguliere tandarts had deze tanden in de jaren ervoor gerestaureerd met composiet. Het resultaat hiervan was echter niet duurzaam. Hij was in een cyclus terechtgekomen waarbij elke paar maanden stukjes van het composiet afchipten en hij weer terug naar de tandarts moest om het composiet te laten herstellen.

Tijdens de intake blijkt de patiënt gezond (ASA-score 0) en geen pijn of gevoeligheid te hebben. Zijn belangrijkste klacht is dat hij regelmatig terug moet naar de tandarts voor herstelwerkzaamheden aan zijn voortanden. Patiënt geeft aan ’s nachts te knarsen: de meeste stukjes van het composiet blijken dan af te breken. Bij het intraorale onderzoek valt op dat de 75 en 85 nog in situ zijn (mesio-angulatie); de 35 en 45 zijn agenetisch. Tevens is er een kruisbeet van de 26 met de 36. De voortanden zijn opgebouwd met composiet en de restauratie op de 11 is gefractureerd. Er is ook slijtage zichtbaar op andere elementen (14, 13, 23, 24, 31, 41). Tevens bloedt het tandvlees bij sonderen (1-2, DPSI-score A). (Afbeelding 1-3)

Bij functie is een groepsgeleiding te zien bij articulatie naar rechts (over de 13 en 14 en bij verdere laterodeviatie naar rechts over de 11). Bij articulatie naar links is ook een groepsgeleiding te zien (over de 23 en de 24 en bij verder uitwijken ook over de 22).

Op basis van bovenstaande kom ik tot de volgende diagnoses:
• hypodontie (35 en 45 zijn agenetisch);
• microdontie van de 12 en 22;
• fractuur van eerder geplaatst restauratiemateriaal als gevolg van bruxisme;
• attritie van als gevolg van bruxisme;
• gingivitis als gevolg van een matige mondhygiëne.

Bespreking behandelplan

Patiënt verwacht een duurzaam en esthetisch herstel van zijn bovenincisieven. De opties voor herstel met composiet en keramische facings zijn met de patiënt en zijn moeder besproken, waarbij we de nadruk leggen op de beperkte levensduur van beide materialen als de behandeling niet wordt aangevuld met bescherming ’s nachts door een nightguard (dieptrekmal, Splint X-Heavy, Cavex). De lagere onderhoudsgevoeligheid van de keramische restauraties geven voor de patiënt de doorslag.

Naast de preventieve mondhygiënebehandeling zijn de overige diagnoses wel met de patiënt besproken, maar er was geen wens deze in dit stadium te behandelen.

Planning

Voordat we met de restauratieve behandeling starten, beginnen we met een digitale planning en set-up. Deze bestaat uit het nemen van klinische en portretfoto’s, afdrukken maken voor studiemodellen en registraties, waarbij het vastleggen van de mediaanlijn, en vooral het loodrecht staan hiervan op de interpupillair lijn, belangrijk is voor de esthetiek. De Kois analyzer (zie kadertekst) is een instrument om deze lijnen te controleren en over te nemen naar de articulator. Eventuele asymmetrieën in de positie van de oren worden in tegenstelling tot bij andere facebows weggelaten. (Ze zijn onmisbaar voor uitgebreider werk, maar voor deze casus laten we zien dat dit niet nodig is.) (Afbeelding 4-5)

In de digitale planning houden we rekening met de vorm van de onderlip, zodat de incisale randen met de lachlijn meelopen. Ook kijken we naar de zichtbaarheid van de incisale randen onder de bovenlip in rust. Bij een jonge jongen is 1-2 mm zichtbaarheid esthetisch acceptabel. Deze patiënt laat van nature veel van zijn elementen zien in rust, en zeker bij een volle lach, waarbij de cervicale randen van alle front- elementen en 1 tot 3 mm gingiva zichtbaar zijn: een gummy smile. (Afbeelding 6-8)

De digitale planning wordt door de tandtechnicus overge- zet in een wax-up op de gebitsmodellen. Hieroverheen kan makkelijk een puttymal gemaakt worden om zo de wax-up in de vorm van een mock-up uit te proberen in de mond. Hiervoor gebruik ik een chemisch hardend kunsthars (Luxatemp, DMG), dezelfde die ik gebruik voor mijn tijdelijke restauraties. Wederom maken we klinische foto’s om de esthetiek te controleren en waar nodig correcties door te geven aan het laboratorium. (Afbeelding 9-10)

Bij de keuze van het keramische materiaal van de facings zijn er verschillende opties: volledig veldspaat, volledig geperst of gefreesd keramiek, of een hybride van een onderstructuur met opgebakken porselein. De mogelijkheid om adhesief te kunnen cementeren staat bij dergelijke partiële restauraties voorop, dus zirkoonoxide is in mijn optiek geen keuze. Gezien de parafuncties van de patiënt is het ook belangrijk te kiezen voor een slijt- en breukvast materiaal, in ieder geval in de functionele gebieden. Hier verdient daarom lithiumdisilicaat de voorkeur boven veldspaat. In overleg met de tandtechnicus besluiten we om onderstructuren te maken van perskeramiek (e.max Press, Ivoclar Vivadent) vanwege de goede marginale aansluiting. Deze overbakt hij aan de labiale zijde met fluorapatiet (e.max Ceram, Ivoclar Vivadent) voor een natuurlijk, esthetisch resultaat. De keuze voor geperst lithiumdisilicaat heeft tevens als voordeel dat de buigsterkte iets hoger is dan die van zijn gefreesde broertje (e.max CAD): 400 MPa tegen 360 MPa.

Behandeling

Het is niet nodig om een verkleuring te maskeren (de elementen waren niet endodontisch behandeld), daarom probeer
ik zo weinig mogelijk eigen tandweefsel te prepareren. Na verwijdering van het composiet blijkt dat de incisale randen niet verder verlaagd hoeven te worden voor voldoende ruimte voor de incisale overkapping. De contactpunten rondom de laterale incisieven blijken na het verwijderen van het composiet al niet meer aanwezig door de kleine vorm van deze elementen. Het contactpunt tussen de centrale incisieven prepareer ik wel om zo de middenlijn te kunnen corrigeren in de uiteindelijke restauraties. Tevens heb ik een smalle schouder geprepareerd van ongeveer 0,3 mm voor het porselein. Een knife-edge of preparatieloos design is mogelijk, maar maakt het de tandtechnicus lastig om de rand van de restauratie te bepalen. Daarnaast kan het moeilijk zijn om de keramische facings af te werken en te cementeren die aan de rand messcherp uitlopen. Er is namelijk een aanzienlijke kans dat (een deel van) de restauratie fractureert tijdens het passen en plaatsen. Ook is het lastig om de randen te polijsten na het cementeren zonder dat daarbij een deel van de keramiek, en dus onherroepelijk een deel van de facing, wordt weggepolijst.

Na het vervaardigen van de preparatie, polijst ik deze met een brownie en een polijstcup met puimsteen. Een gladde preparatie kan in de labfase makkelijker gecontroleerd worden en vergemakkelijkt het werk van de technicus. Een gladde outline voorkomt onregelmatigheden in de keramiek op de outline, het meest kwetsbare punt. (Afbeelding 11)

Voor het afdrukken maak ik gebruik van de dubbele retractiedraadtechniek (Ultrapak, diktes 00 en 0, geïmpregneerd met aluminiumsulfaat) om zowel het sulcusvocht op te van- gen als ruimte te creëren voor het afdrukmateriaal. Bij het wegnemen van de bovenste retractiedraad juist voor het nemen van de afdruk kan mijn afdrukmateriaal voorspelbaar tussen preparatierand en sulcus vloeien.

Na preparatie worden geblokte, tijdelijke kunstharsvoorzieningen (Luxatemp, DMG) vervaardigd en vastgezet met flowable composiet (afbeelding 12). Bij een enkele tijdelijke facing zou ik gekozen hebben voor spot etch: met 1 druppel fosforzuur 10 seconde etsen op het buccale vlak van het geprepareerde element. De facing wordt dan op die plek tijdelijk vastgezet met flowable composiet. In deze casus hadden de tijdelijke restauraties, doordat ze geblokt waren, al veel retentie. Daarom heb ik niet gekozen voor spot etch maar alleen voor een druppel flowable composiet. Als ik wel spot etch zou hebben toegepast, zou het lastig zijn geweest om de tijdelijke voorzieningen te verwijderen. Een bijkomend voordeel van het blokken van tijdelijke voorzieningen is dat het risico op orthodontische verplaatsing door matige of te stevige contactpunten, of zelfs al door een veranderende occlusie en/of articulatie, tot een minimum wordt beperkt. Tevens controleer ik of er goed onder de contactpunten gerei- nigd kan worden met een kleine rager of softpick. Hierbij moet genoeg ruimte zijn voor de papil én de rager, anders wordt de papil afgevlakt wat kan resulteren in een black triangle tijdens de pasfase.

Passen en plaatsen

Op de dag van plaatsen verwijder ik de tijdelijke voorzieningen met een handmatige kronentikker en maak ik de preparaties schoon met puimsteen. Vervolgens pas ik de onderstructuren waarbij ik erop let dat de aansluiting correct is. Deze kan ik dan nog controleren zonder storende contactpunten. Als later, bij het cementeren van de facings, een restauratie niet meer goed op de outline aansluit, is het duidelijk dat dit aan een contactpunt ligt en dus niet aan de pasvorm van de onderstructuur. (Afbeelding 13)

Als de controle van de onderstructuren klaar is worden de tijdelijke restauraties teruggeplaatst met chloorhexidinegel zodat deze makkelijk door de tandtechnicus verwijderd kunnen worden. Op dezelfde dag worden, in bijzijn van de patiënt, de facings afgemaakt in het op de praktijk aanwezige laboratorium. Tijdens dit proces is er ruimte voor de patiënt en voor mij om input gegeven teneinde tot een zo bevredigend mogelijk eindresultaat te komen. Ik kies ervoor om tussen mijn andere behandelingen door regelmatig naar het lab te gaan en zo betrokken te blijven bij het proces en het resultaat. (Afbeelding 14)

Wanneer iedereen tevreden is over het resultaat komt de patiënt terug naar de behandelkamer voor het plaatsen van de facings. Ik kan nu ook voorzichtig de occlusie en articulatie controleren. Vervolgens breng ik retractiedraden aan in de sulcus en span ik een cofferdam (Isodam latexvrij, Sigma Dental). Met adhesief cementeren is het essentieel om zo gecontroleerd mogelijk te werken en daartoe is een cofferdam, als het mogelijk is deze te plaatsen, een ideale voorziening.2 Als elementen geprepareerd zijn kan het lastig zijn de cofferdam cervicaal van de outline te fixeren, daarom fixeer ik de cofferdam op elk element afzonderlijk met een frontklem alvorens het cementeren. (Afbeelding 15-19)

De elementen behandel ik vervolgens al volgt voor: zandstralen, etsen met fosforzuur, behandelen met een primer en een bonding (OptiBond FL, Kerr). Hierbij let ik erop dat de buurelementen worden gesepareerd met teflon tape om te voorkomen dat ik hier ongewild bonding op aanbreng en al uithard. De facings behandel ik voor met hydrofluoridezuur, daarna worden ze gereinigd in een ultrasoon bad met gedestilleerd water. Na drogen breng ik vervolgens een ceramic primer (silaan) en een composietbonding aan die ik niet polymeriseer. De facings plaats ik dan, heel voorzichtig, met een verwarmd composiet (Enamel Plus HFO UD3, Micerium). Ik maak de keuze de restauraties te plaatsen met een composiet in plaats van een (composiet)cement, omdat dit beter te polijsten is en dat voorkomt in mijn ervaring dat er randverkleuring ontstaat.

De randen van de facings maak ik schoon met een scalpel en polymeriseer ik nogmaals na aanbrengen van glycerinegel om de zuurstofinhibitielaag ook te laten polymeriseren. De randen van de facings worden gepolijst met polijstcupjes en polijststripjes (afbeelding 20). Ik controleer nogmaals de occlusie en articulatie met shimstockfolie (Hanel Shimstock 8 mu, Roeko) en articulatiepapier (Arti-Check 40 mu, Bausch).

Twee weken na het plaatsen van de facings komt de patiënt voor nacontrole van de beet, het nalopen van de restauratieranden en het bijsturen van de mondhygiëne. Tevens zijn er in deze zitting eindfoto’s genomen (afbeelding 21-25).

Bescherming

Direct na het plaatsen heb ik alginaatafdrukken genomen voor een nightguard (Splint X-Heavy, Cavex) die we in de praktijk kunnen vervaardigen. Patiënt wordt geïnformeerd dat deze beperkte bescherming biedt en dat direct met de praktijk contact moet worden opgenomen bij barsten, scheuren of breuk van het materiaal. Omdat de kosten van dit type nightguard beperkt zijn en het comfort hoog is, heb ik, in overleg met de patiënt, hiervoor gekozen. Na enkele maanden nam de patiënt contact op: de nightguard was kapotgegaan. Hierop hebben we besloten om een harde stabilisatiesplint te maken met hoektand- en frontgeleiding. Achteraf zou het misschien beter zijn geweest direct te kiezen voor een dergelijke bescherming.

LITERATUUR

1 Magne P, Douglas WH. Design optimization and evolution of bonded ceramics for the anterior dentition: a finite-element analysis. Quintessence Int. 1999 Oct; 30(10): 661-72.
2 Wang Y, Li C, Yuan H, Wong MC, Zou J, Shi Z, Zhou X. Rubberdam isolation for restorative treatment in dental patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 20; 9: CD009858. [Epub ahead of print]

Bekijk hier het artikel uit Tandartspraktijk

ORIGINEEL BERICHT | NOVEMBER 2017

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *