Fail to plan = plan to fail 1

Fail to plan = plan to fail

Geplaatst op Categorieën In de media

‘Tandarts, hoe lang gaan die schildjes mee?’ Het antwoord op deze vraag wordt deels gegeven door levensduuronderzoeken naar keramische veneers. Toegespitst op de individuele patiënt ligt het antwoord in de functie van de veneers. En dan niet de esthetische functie. 

door Martijn Moolenaar en Eric van der Winden

Keramische veneers bestaan al bijna 150 jaar. Voor het eerst in 1862 zijn translucente keramische materialen in de kliniek gebruikt. In de jaren twintig en dertig van de vorige eeuw nam het gebruik toe.Het probleem van het cementeren belemmerde echt succes. Met de introductie van de zuuretstechniek door Buonocore in 1955 kwam er zicht op betere cementeermogelijkheden. Vooral als het mogelijk zou worden om de preparatiegrens van de veneers in het glazuur te leggen. Zo stilaan kwamen in de zeventiger jaren de composietcementen op en gingen meer en meer het traditionele zinkfosfaatcement vervangen. Deze ontwikkeling heeft ertoe geleid dat keramische veneers inmiddels als betrouwbare restauraties gelden.Vanwege het materiaal niet zo duurzaam als de gouden restauraties, die in onze Westerse cultuur langzamerhand niet als esthetisch worden beschouwd. Maar keramiek is duurzaam genoeg om er patiënten betrouwbaar mee te kunnen behandelen. Mits rekening wordt gehouden met de functie, en de nazorg niet wordt veronachtzaamd.

Foto’s tonen fouten

Wat er gebeurt als de functie ondergeschikt wordt gemaakt aan de esthetiek, laat de casus van een jonge vrouw zien. Zij was elders al behandeld in verband met een voor haar ontsierend centraal diasteem in de bovenkaak. De porseleinen restauraties op de mesiale vlakken van de 11 en 21 kwamen echter steeds los. Ongeveer zes jaar geleden kwam zijn naar het DDC zonder de porseleinen restauratie op de 21 (afb. 1). Ook vond zij dat haar centrale voortanden geler waren dan voorheen. Een nadere bestudering van het onderfront (afb. 2) maakt duidelijk dat ook in deze casus de functie niet te onderschatten is. Sporen van slijtage op de 41 en 31 duiden erop dat het bovenfront in functie wordt belast. De loodrechte opname van het bovenfront (afb. 3) geeft de verklaring voor de klacht over de gele kleur van de centralen. Ze zijn beslepen, waardoor glazuur verloren is gegaan en dentine doorschemert. Tijdelijke terugplaatsing van de losgeraakte restauratie op de 21 (afb. 4) toont ook een in esthetische zin teleurstellend resultaat. De breedte van de restauraties is niet gelijk en er is een kleurverschil tussen het keramiek en de tanden zelf. Het is in ieder geval duidelijk dat deze restauraties niet voldoen aan de verwachtingen van de patiënte.

Mockup driven treatment

Net als voor alle patiënten moet ook voor deze patiënte een plan worden gemaakt. Dat begint met modellen van onder- en bovenkaak, in de articulator gezet met behulp van een centrale wasregistratie. Op het bovenmodel worden naar wens van de patiënt in het laboratorium de toekomstige keramische restauraties in was gemodelleerd (afb. 5). Van deze mockup wordt een puttyafdruk gemaakt die wordt gebruikt om aan de patiënte te kunnen laten zien hoe het eindresultaat eruit zal gaan zien. Ook wordt deze afdruk gebruikt als een sleutel om na prepareren te controleren of bijvoorbeeld incisaal voldoende is afgenomen.

Om de patiënte alvast een idee te geven van het eindresultaat worden de bestaande restauraties verwijderd (afb. 6) en de kunststofrestauraties aangebracht (afb. 7). Deze zijn met behulp van de puttyafdruk van de mockup van een materiaal als Luxatemp gemaakt. Om de esthetiek, maar zeker ook de functie te testen, is het soms geïndiceerd om de patiënt eerst met deze kunststofrestauraties te laten functioneren alvorens verder te gaan.

Gecontroleerd prepareren

Bij het prepareren komen de kunststofrestauraties goed van pas. Door met hun dikte rekening te houden, kan gecontroleerd de juiste hoeveelheid tandmateriaal worden afgenomen (afb. 8). Dat gebeurt eerst door met een ronde diamant groeven van 0,6 mm diepte in het labiale vlak aan te brengen. Daarna worden de kunststofrestauraties met een viltstift zwart gekleurd (afb. 9). Op deze manier worden de labiale vlakken heel gecontroleerd geprepareerd. Waar de kleur door het prepareren niet verdwijnt, is nog niets/niet voldoende afgenomen (afb. 10). Voor de passing van de veneers moet een duidelijke outline worden geprepareerd. Labiaal ligt die net boven de gingiva. Bij deze patiënte worden de contactpunten met de lateralen in het kader van het minimaal invasief prepareren intact gehouden (afb. 11). Voor de afdruk betekent dit dat deze op de conventionele manier moeten worden genomen. De software voor de digitale afdruk vindt het namelijk moeilijk om een gesloten contactpunt op het scherm te vertalen in een duidelijke preparatiegrens. Voor de spuitafdruk wordt een rimlock lepel gebruikt. De afdruk wordt in één fase genomen met een lepelmateriaal en een spuitmateriaal. Retractiedraden leggen de labiale outline vrij. In dit stadium wordt ter controle van de preparatievorm de aangepaste puttyafdruk van de mockup gebruikt als een sleutel. Heel goed is hiermee na te gaan of incisaal de benodigde 1,5 mm is afgenomen (afb. 12).

Tandtechnischemethodes

Nadat de afdruk in het tandtechnisch lab is gearriveerd, staan de tandtechnicus drie methoden ter beschikking om de veneers te vervaardigen. De eerste is de methode op platinafoil. Deze heeft als voordeel dat daarmee extreem dunne veneers gemaakt kunnen worden. Wanneer een additionele veneer wordt gemaakt om bijvoorbeeld een contactpunt te creëren of een element te verlengen en er dus niet hoeft te worden geprepareerd, is deze methode zeer geschikt. Een tweede voordeel is de homogene structuur van de veneer. Dit is te danken aan minder luchtinsluitingen in het keramiek. Hierdoor geeft de platinafoilmethode ook sterkere veneers. De methode kent ook nadelen. In vergelijking met de twee andere technieken is de pasvorm wat minder. Nadeel is ook dat er na het bakken geen correctiemogelijkheden meer zijn. Een contactpunt kan bijvoorbeeld niet meer worden aangebakken. De tweede methode is die op vuurvaste stompen. Deze methode heeft als voordeel dat de pasvorm zeer goed is. Ook is het een methode die voor de tandtechnicus handiger is om mee te werken. Het nadeel is dat de veneer zelf een fractie bleker is en minder translucent. Dat komt doordat uit het stompmateriaal gas vrijkomt dat door het keramiek wordt opgenomen. Dit is hierdoor ook iets minder sterk. Perskeramiek, zoals E-max Press, vormt de derde methode. Het materiaal hiervoor is het sterke lithiumdisilicaat. Met 400 MPa is dit perskeramiek veel sterker dan het gewone keramiek met een sterkte van ongeveer 90 MPa, waarmee de persveneer verder wordt opgebakken. In de praktijk betekent dit dat deze veneers heel goed te passen zijn, zonder risico op breuk. De pasvorm is verder uitstekend en deze veneers zijn eenvoudig aan te passen of te corrigeren, mocht dat nodig zijn. Het nadeel van perskeramiek is dat de tandarts meer van het element moet afnemen. De veneer van perskeramiek bestaat namelijk uit een basis van één kleur, die als het ware het dentine vormt. Daarop wordt de transparante laag gebakken die het glazuur nabootst. Vanwege hun relatieve dikte zijn met veneers van perskeramiek kleurveranderingen trouwens goed door te voeren. In deze casus is gekozen voor de methode op vuurvaste stompen. Het gebruikte keramiek is Creation CC. Dit keramiek is bij een gewenste correctie bij te bakken met Creation LF. Als dragermateriaal wordt daarbij een vloeibare brennwatte van het merk Softoflex toegepast.

Kleur en vorm

Van de afdruk wordt conform de werkwijze van de bekende Zwitserse tandtechnicus en keramist Willi Geller een model met uitneembare stompen gemaakt. Ten opzichte van het gebruikelijke zaagmodel heeft het Geller-model als voordeel dat alle informatie over het tandvlees in gips wordt bewaard. De kleurbepaling wordt aan de keramist toevertrouwd. Die heeft immers de stalen van de keramiekkleuren. Die zijn nooit helemaal identiek aan de door de tandarts veel gebruikte Vitakleurenring. Bij DDC wordt voor de definitieve kleur en vorm altijd een afbakafspraak met de keramist gemaakt. Voor de tandarts betekent dit dat hij zich over deze cruciale aspecten van de veneers eigenlijk niet hoeft te bekommeren, waardoor het passen van de kwetsbare veneers beperkt kan blijven. In het Oral Design Center Holland worden alle restauraties voor levering handgepolijst. Daarvoor wordt Pearl Surface F van Noritake gebruikt. Het effect van dit polijsten op de stomp is dat de veneer vele malen gladder wordt. De patiënt merkt het verschil met een niet-handgepolijste restauratie onmiddellijk. Door dit polijsten is de kans op chipping minimaal. Dit betekent ook dat de veneer minder kwetsbaar is. Het tandtechnisch laboratorium dient bij levering aan de tandarts aan te geven van welk materiaal de veneers zijn vervaardigd. Het etsen en silaniseren gebeurt in de tandartspraktijk. Daar worden de veneers immers eerst gepast met een try-in pasta, meestal op oliebasis. Door deze pasta zou het effect van het etsen door de tandtechnicus verloren gaan. Dus is het de tandarts die na het passen het keramiek etst en silaniseert.

Onder rubberdam

Eén van de harde voorwaarden voorafgaand aan elke behandeling is een ontstekingsvrij parodontium. In alle fasen van de behandeling garandeert deze voorwaarde dat zonder bloeding kan worden gewerkt. Ook in de getoonde casus. Als de patiënte met de tijdelijke restauraties terugkomt voor de plaatsing van de veneers, is de gingiva niet rood en gezwollen (afb. 13). Na verwijdering van de tijdelijke veneers (afb. 14) zijn de gingivale condities ideaal om zonder bloeding te kunnen cementeren. Om absoluut zonder vochtinwerking te kunnen plaatsen, wordt onder rubberdam gewerkt (afb. 15). De veneers worden één voor één gecementeerd. Op het element waarop de eerste veneer wordt geplaatst, wordt een vleugelklem aangebracht (afb. 16). Om bij het zandstralen en etsen het buurelement te beschermen, wordt een strip door het contactpunt getrokken en gefixeerd met een wigje (afb. 17). Voorafgaand aan het etsen voor het adhesief cementeren word het geprepareerde element met lage druk, dat is onder 1 bar, gezandstraald. De veneers zelf worden na het passen geëtst en gesilaniseerd.

Eenvoudig is niet beter

Omdat bij veneers de kwaliteit van de adhesieve procedure zeker deels het succes van de behandeling bepaalt, moet gekozen worden voor een methode met onderzochte en aantoonbare resultaten. Onderzoek heeft uitgewezen dat de eenvoudigste adhesieve methode volgens de éénstapsprocedure niet zomaar de beste resultaten oplevert. Daarom verdient een methode met apart etsen de voorkeur (afb. 18). Na ruim spoelen wordt uiteraard de bonding geappliceerd. Ondertussen is de veneer gesilaniseerd en van het composietcement voorzien. Aangezien deze cementen soms in een zekere mate opaak zijn, wordt veelal voor een transparant composiet als bevestigingsmateriaal gekozen. Het is dan wel zaak om dit composiet eerst te verwarmen tot 53°C om de vloeibaarheid ervan te vergroten. Met zo’n composiet kan de kleur van de stomp uitstekend worden gematcht met de kleur van de veneers zelf. De grootste overmaat wordt natuurlijk verwijderd voordat met de lamp wordt gepolymeriseerd. De fine tuning gebeurt na polymerisatie met een scalpel en polijstrubbers.

Nazorg

Na het plaatsen volgt de nacontrole na ongeveer een week. Die is niet alleen geschikt om de patiënt te laten zien dat aanvankelijke kleurverschillen als gevolg van de uitdroging onder rubberdam verdwijnen, maar ook essentieel om na te gaan hoe de veneers belast worden in functie. Omdat de functionele verhoudingen niet zo stabiel zijn als abusievelijk wel wordt gedacht, moet nadien ten minste eenmaal per jaar de occlusie en articulatie met betrekking tot de veneers worden gecontroleerd. Soms moeten er aanpassingen worden uitgevoerd, zonodig nadat er gebitsmodellen zijn gemaakt, een beetregistratie is uitgevoerd en de functies in de articulator zijn geanalyseerd. Vanzelfsprekend is de nacontrole niet beperkt tot alleen de functie.

Overleving

De vraag van de patiënt naar de levensduur van haar porseleinen schildjes, vergt een genuanceerd antwoord. De tandarts die simpelweg laat weten dat veneers gemiddeld 15 jaar meegaan, neemt een flink risico. Op de eerste plaats omdat deze levensduur voor keramische restauraties aan de hoge kant is. Op de tweede plaats omdat het begrip ‘gemiddelde levensduur’ een afgeleide is van de overlevingspercentages uit onderzoek naar de tijd die restauraties in een mond functioneren. Deze afgeleide is handig om in verzekeringszaken te hanteren, maar in de praktijk is een gemiddelde te absoluut. Er wordt immers geen rekening gehouden met het gebruikte keramiek, met de functies en met eventuele parafuncties. Bij bruxisten bijvoorbeeld is de levensduur te verhogen door perskeramiek te gebruiken en de patiënt aan te raden om een nightguard te dragen. Dan nog is een levensduur van 15 jaar niet te verwachten.

Levensduur is bijna net zo dynamisch als occlusie en articulatie. Bovendien hangt het succes van keramische veneers zonder twijfel af van de manier waarop door minimaal invasief prepareren glazuur en dentine van het element wordt gespaard. Roulet heeft aangetoond dat de sterkte van een element met een minimaal invasief geprepareerde veneer slechts met 32 N afneemt: van 1160 N voor een gave incisief naar 1128 N voor een incisief met een ultradunne veneer. Het verlies aan sterkte neemt toe als de veneerpreparatie tot voorbij de contactpunten wordt uitgebreid. De sterkte van de incisief reduceert met zo’n extended veneer, die nog wel tot het glazuur beperkt blijft, tot 1050 N. Wordt de preparatie uitgebreid tot in het dentine en is de restauratie eerder als een partiële kroon te kwalificeren, dan is de incisief behoorlijk verzwakt: nog maar 750 N kan hij aan krachten verdragen. Zo zijn levensduur van de veneer en van het element zelf aan elkaar gerelateerd. Minimaal invasief prepareren draagt dus net zozeer bij aan het succes van de keramische veneer.

Bekijk hier het artikel uit Tandartspraktijk inclusief afbeeldingen

ORIGINEEL BERICHT |  NOVEMBER 2010