Ontwerp de preparatie 1

Ontwerp de preparatie

Geplaatst op Categorieën In de media

Veneers worden door de tandtechnicus ontworpen en vervaardigd. Het tandtechnisch ontwerp van een veneer kan alleen maar slagen als de preparatie dit ontwerp toelaat. Voorafgaand aan het design van de veneer moet daarom de preparatie net zo goed ontworpen worden. In bondig Engels: maak een geschikt prep design. Niet alleen voor ingrijpende preparaties, maar zeker ook voor minimaal invasieve preparaties.

door Martijn Moolenaar en Eric van der Winden

Voor een kroonpreparatie wordt ongeveer 70% van de klinische kroon weggeslepen. In geval van een frontkroon wordt daarbij het natuurlijke palatinale vlak opgeofferd. Dat is jammer, want dit vlak is eigenlijk het meest complexe deel van een frontelement dat niet makkelijk in keramiek te imiteren is.

Via het inzicht dat een element zo mogelijk níet geprepareerd zou moeten worden, is het concept van de minimaal invasieve preparatie goed te volgen. Door palatinaal intact te laten maar de preparatie te beperken tot de labiale en approximale vlakken, is in vergelijking met de volledige kroon een 50%-reductie van het tandweefselverlies te bereiken. Met de extended veneer die in het dentine eindigt, wordt nog maar 35% van de klinische kroon beslepen. Verdere reductie is mogelijk door de preparatie tot het glazuur te beperken. Deze extended veneer vergt dan nog maar 30,2% van het tandweefsel. Voor de labiale veneer, waarbij de preparatie beperkt blijft tot het glazuur van het labiale vlak, hoeft nog maar 23,5% van het tandweefsel weggeslepen te worden. Dát is minimaal invasief prepareren.

Smile design

De ontwikkeling naar zo min mogelijk tandweefsel opofferen komt rechtstreeks voort uit de mogelijkheid om adhesief te werken. De casus van de patiënt die zijn diastemen in het bovenfront storend vindt (afb. 1), is alleen verantwoord te behandelen dankzij deze mogelijkheid. De tandarts die in deze casus zou overwegen om door middel van volledige kronen de storende diastemen te behandelen, handelt in strijd met de zorg die een goed hulpverlener tegenwoordig dient te bieden. Een behandelplan in de vorm van een smile design is hierbij een noodzaak. Daarvoor is voorafgaand overleg met de tandtechnicus een must. Mondfoto’s en goede gebitsmodellen zijn bij dit overleg eigenlijk onmisbaar. Zeker als het een behandeling betreft waarbij de esthetiek een doorslaggevende factor is.

De mondfoto’s zijn essentieel om op afstand van de tandartsstoel de voor de esthetiek cruciale aspecten te kunnen bestuderen. Dat zijn de verhouding tussen lengte en breedte van de individuele elementen, de onderlinge breedtes, het verloop van de incisale lijn en de architectuur van de gingiva. Wanneer deze goed zijn bestudeerd, kan het studiemodel voor het smile design worden opgewast (afb. 2). In de definitieve opwas kunnen de asrichting en de lengte/breedteverhouding worden aangepast aan de nieuwe situatie met de gesloten diastemen. Het opgewaste model fungeert daarna als blauwdruk van de behandeling.

Prep design

Voor de tandtechnicus is deze fase bepalend voor het materiaal dat hij zal gebruiken voor de veneers en voor de methode die hij zal toepassen om de veneers te gaan vervaardigen. In een casus als deze zullen dunne veneers gemaakt worden. Dan heeft de methode op platinafoil voordelen. Niet alleen kunnen daarmee extreem dunne veneers gecreëerd worden, ook hebben deze restauraties door deze methode een homogene structuur. Van het opwasmodel wordt een puttyafdruk gemaakt. Wanneer deze wordt doorgesneden en op het oorspronkelijke model wordt teruggeplaatst, is duidelijk te zien hoe de vorm van de elementen met de keramische veneers wordt aangevuld (afb. 4). Aan de hand daarvan kan de definitieve mockup door de tandtechnicus gemaakt worden (afb. 5). Dit model is tevens geschikt om de patiënt te tonen hoe het eindresultaat qua vorm eruit zal zien. Het model met de doorgesneden puttyafdruk biedt de tandarts de informatie voor het prep design. De preparaties die later in de mond zullen worden verwezenlijkt, kunnen dankzij de puttysleutel al op het model ontworpen worden (afb. 9).

Informed consent

Een intacte puttyafdruk van het opwasmodel is bruikbaar om de patiënt vóór het prepareren al te laten zien hoe het eindresultaat bij benadering zal zijn (afb. 6). De puttymal wordt met een kunststof gevuld, waarna het geheel op de onbeslepen incisieven wordt geplaatst. Hoewel deze kunststof de esthetische kwaliteit van keramiek mist, krijgt de patiënt best een goed beeld van hoe zijn diasteemloze front er na de behandeling uit zal zien. Tevens kan in deze fase de functie worden getest, bijvoorbeeld hoe de proale beweging door het verlengen van de incisieven wordt beïnvloed. Ook kan de tandarts beoordelen of de komende veneers in functie niet overbelast worden. De patiënt zelf kan nagaan in hoeverre zijn fonetiek door de veneers wordt beïnvloed. Zonder deze fase als zodanig te benoemen, wordt de patiënt op deze manier conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst duidelijk geïnformeerd. Op grond hiervan kan hij al dan niet zijn toestemming geven. Dat is logisch, want met het beslijpen van gave gebitselementen wordt een onomkeerbare stap gezet. Hiervan dient de patiënt zich bewust te zijn en dat kan alleen als de tandarts hem daarover zo goed mogelijk informeert.

Gezonde gingiva

De kunststof wordt voor het prepareren in situ gelaten. De dikte van dit materiaal is een hulpmiddel om te controleren of niet te veel tandmateriaal wordt afgenomen. ‘Minimaal invasief’ betekent immers vaak dat de preparatie tot het glazuur beperkt blijft. Incisaal zijn alleen de onregelmatigheden weggenomen. Ditzelfde geldt voor het buccale vlak. Hiertoe worden met een ronde diamant van 0,2 mm groeven in het labiale vlak geprepareerd (afb. 7). Aldus wordt de diepte van de preparatie vastgelegd. Om stap voor stap en voorspelbaar verder te kunnen prepareren, wordt regelmatig de halve puttyafdruk op de palatinale vlakken geplaatst (afb. 8). In geval van keramische restauraties is het altijd vereist om hoeken in de preparaties zorgvuldig af te ronden en ondersnijdingen te verwijderen. Gebeurt dat niet, dan ontstaan er na het plaatsen spanningen in het keramiek – met breuk van de veneer als teleurstellend gevolg. De voltooide minimaal invasieve preparaties zijn voorzien van een duidelijke outline (afb. 10).

De ondersteuning van de papillen is een belangrijke bijdrage aan de totale esthetiek. Approximaal lopen de preparaties net zover door dat de tandtechnicus de ruimte wordt geboden om met de veneers mooie contactvlakken te creëren. Bij het sluiten van de contactvlakken met de papillen zal de preparatiegrens iets subgingivaal moeten worden gelegd om te voorkomen dat de veneers haaks op de preparatie komen te staan. Labiaal eindigt de preparatie net boven de gingiva.

Het tandvlees en de papillen worden tijdens het prepareren niet beschadigd. Dit zorgt er op de eerste plaats voor dat de kwaliteit van de afdruk absoluut niet gecompromitteerd wordt door bloed. Op de tweede plaats is het een vereiste dat bij het plaatsen van de veneers de gingiva gezond is. Na het plaatsen wordt het eindresultaat dan niet als teleurstellend ervaren omdat de gingiva nog niet helemaal is genezen (afb. 11). Integendeel: gezonde papillen zijn doorslaggevend voor het eindresultaat (afb. 12).

Veneers bieden de mooiste en meest natuurlijke restauratiemogelijkheid. Mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan: een zorgvuldige planning, optimale preparatie, een in tandtechnische zin onberispelijke vervaardiging en een foutloze plaatsing. En natuurlijk: een juiste indicatie. Om aan die voorwaarden te voldoen zijn tandarts en tandtechnicus even belangrijk.

Bekijk hier het artikel uit Tandartspraktijk inclusief afbeeldingen

ORIGINEEL BERICHT | DECEMBER 2010